Questionnaire du Centre de transplantation fécale de l'hôpital Saint-Antoine Questionnaire du Centre de transplantation fécale de l'hôpital Saint-Antoine A réception de votre questionnaire, un membre de l’équipe prendra contact avec vous (................). Sans réponse de notre part dans les 48h, contactez le ............... « Les données de ce formulaire sont des données personnelles de santé, donc couvertes par le secret médical et professionnel, destinées à être transmises confidentiellement à l’équipe soignante de .................. ». « Conformément au Règlement Général sur la Protection des Données, le patient doit être informé qu’il dispose d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition, à l’effacement et à l’oubli, en s’adressant par courrier à tout moment à : Chargé de relation avec les usagers et associations de l'Hôpital Saint-Antoine - (tél : .........., e-mail : ....................) » 1 - Avez-vous moins de 18 ans ou plus de 65 ans ?*OUI « Pour donner ses selles, il faut avoir entre 18 et 65 ans »NON2 - Avez-vous eu des problèmes intestinaux dans les 3 derniers mois (constipation, diarrhée, douleur abdominale, sang dans les selles) ?*OUI « Pour donner ses selles, il ne faut pas présenter de symptômes digestifs »NON3 - Avez-vous eu de la fièvre ou une infection (toux, diarrhée, perte de l’odoratn infection urinaire, plaie cutanée…) dans les 4 dernières semaines ?*OUI « Vous ne pouvez pas donner vos selles pour l’instant. Il faut attendre au moins 1 mois après la disparition des symptômes »NON4 - Avez-vous déjà eu une maladies sexuellement transmissible (VIH, VHC, VHB, syphilis,…)*OUI « Vous ne pouvez pas donner vos selles, en revanche vous pouvez être un ambassadeur en en parlant autour de vous.»NON5 - Avez-vous déjà pris des drogues illicites par voie intraveineuse ?*OUI « Tout antécédent d'injection de produits stupéfiants par voie intraveineuse, même remontant à plusieurs années, constitue une contre-indication permanente au don de selles. »NON6 - Avez-vous eu un piercing (boucle d’oreille compris) ou un tatouage dans les 3 derniers mois ?*OUI « Vous ne pouvez pas donner vos selles pour l'instant. Pour éviter tout risque d’infection lié à une mauvaise stérilisation du matériel, vous devez attendre 3 mois après un piercing ou un tatouage pour donner vos selles. »NON7 - Avez-vous déjà été traité dans votre vie pour un cancer ?*OUI « Vous ne pouvez pas donner vos selles, en revanche vous pouvez être un ambassadeur en en parlant autour de vous.»NON8 - Êtes-vous traité pour une maladie chronique telle que : diabète, excès de cholesterol, maladie inflammatoire de l'intestin, maladie auto-immune, ...?*UI « Vous ne pouvez pas donner vos selles, en revanche vous pouvez être un ambassadeur en en parlant autour de vous.»NON9 - Avez-vous subi une fibroscopie gastrique, pulmonaire ou une coloscopie dans les 4 derniers mois ?*OUI « Vous ne pouvez pas donner vos selles pour l’instant, en revanche vous pouvez être un ambassadeur en en parlant autour de vous.»NON10 - Avez-vous eu plus d’une partenaire sexuelle dans les 4 derniers mois ?*OUI « Vous ne pouvez pas donner vos selles pour l’instant, en revanche vous pouvez être un ambassadeur en en parlant autour de vous.»NON11 - Avez-vous déjà eu une transfusion de sang (globules rouges, plaquettes ou plasma) ou une greffe d’organe ?*OUI « Vous ne pouvez pas donner vos selles, en revanche vous pouvez être un ambassadeur en en parlant autour de vous.»NON12 - Avez-vous séjourné plus d’un an cumulé au Royaume-Uni entre entre le 1er janvier 1980 & le 31 décembre 1996 ?*OUI « Vous ne pouvez pas donner vos selles, en revanche vous pouvez être un ambassadeur en en parlant autour de vous.»NON13 - Avez-vous déjà eu la fièvre typhoïde ?*OUI « Vous ne pouvez pas donner vos selles, en revanche vous pouvez être un ambassadeur en en parlant autour de vous.»NON14 - Avez-vous pris des antibiotiques dans les 3 derniers mois ?*OUI "Vous ne pouvez pas donner vos selles pour l’instant. Il faut attendre au moins 3 mois après la fin d’un traitement antibiotique".NON15 - Avez-vous été hospitalisé en dehors de France dans les 12 derniers mois ?*OUI « Pour donner ses selles, il ne faut pas avoir été hospitalisé en dehors de France dans les 12 derniers mois »NON16 - Avez-vous voyagé dans un pays tropical au cours des 3 derniers mois (les voyages dans les pays suivant ne sont pas concernés : Allemagne, Autriche, Belgique, Espagne, Finlande, Irlande, Italie, Luxembourg, Pays-Bas, Portugal, Grèce, Slovénie, Chypre, Malte, Slovaquie, Estonie, Bulgarie, Croatie, Hongrie, Lettonie, Lituanie, Pologne, Roumanie, République tchèque, la Royaume-Uni, Danemark, Norvège, Suède, Suisse, USA ou Canada)*OUI « Pour donner ses selles, il ne faut pas avoir voyager en zone inter-tropicale dans les 3 derniers mois »NON -> donneur éligible : « vous allez être contacté par téléphone ou email pour fixer un rendez-vous »Nom* Prénom Nom E-mail* TéléphoneCommentsCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.