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1er Hôpital Universitaire français par sa taille, l'hôpital Pitié Salpêtrière regroupe l'ensemble des activités médicales existantes, hormis la pédiatrie (sauf pédopsychiatrie), la dermatologie, le traitement des grands brûlés.

Hôpital Universitaire Pitié Salpêtrière

FONCTIONNEL

La radiochirurgie par Gamma Knife est un des outils de l’arsenal thérapeutique qui peut être effectif pour le traitement du tremblement, essentiel ou du Parkinson (Higuchi et al, 2016 ; Witjas et al, 2016).

Le tableau clinique de la maladie de Parkinson repose en grande partie sur la présence de quatre signes cardinaux : le tremblement de repos, la bradykinésie/akinésie, la rigidité et l’instabilité posturale, qui peuvent être associés, ou non, à d’autres symptômes. Les symptômes ne s’expriment pas avec la même intensité chez tous les patients et tous les patients ne présentent pas l’intégralité des signes.

Les thérapies médicamenteuses sont la première ligne de traitements pour les mouvements anormaux involontaires comme les tremblements. Cependant, dans certains cas, ces traitements médicamenteux sont inefficaces ou doivent être interrompus suite à des effets secondaires indésirables, et des alternatives thérapeutiques doivent être trouvées. La chirurgie lésionnelle, qui permet de supprimer certaines connexions et bloquer les structures hyperactives dans le cerveau responsables des mouvements anormaux, a été utilisée par le passé pour traiter les tremblements. Cette chirurgie est toutefois irréversible. La découverte de la stimulation cérébrale profonde (SCP) à la fin des années 80 et qui a l’avantage d’être une technique réversible, adaptable pour chaque patient et qui peut être effectué de façon bilatérale, a supplanté progressivement les techniques lésionnelles.

Toutefois, certaines personnes présentent des contre-indications à la Stimulation Cérébrale Profonde, comme par exemple un âge avancé, un diabète sévère, une insuffisance cardiaque ou respiratoire, voire la prise d’un traitement anticoagulant. Dans ces cas où la Stimulation Cérébrale Profonde n’est pas envisageable, la radiochirurgie par Gamma Knife représente aujourd’hui une alternative thérapeutique possible.

Pour le traitement des tremblements, la cible préconisée aujourd’hui est le noyau ventral intermédiaire du thalamus (VIM). Le ciblage de cette petite structure cérébrale profonde est possible grâce au développement technologique des méthodes d’imageries avancées. Le patient doit passer une IRM (Imagerie par Résonnance Magnétique) cérébrale et une tomographie informatisée qui permettent d’obtenir une cartographie en trois dimensions du cerveau et de déterminer les coordonnées de la cible.

La radiochirurgie par Gamma Knife peut être une alternative pour les personnes atteintes de tremblement essentiel ou de Parkinson très invalidants et qui présentent des contre-indications à la SCP.

L’avantage principal du Gamma Knife est une très nette diminution des risques liés à la procédure puisqu’il n’y a pas de craniotomie (ouverture du crâne), donc pas de risques infectieux ou hémorragiques dus à l’introduction de matériel. La procédure est rapide et généralement effectuée sous anesthésie locale.

Un autre avantage est lié à la réduction importante des coûts directs et indirects : l’hospitalisation est beaucoup plus courte : 48 à 72 heures pour le Gamma Knife comparé à quinze jours à trois semaines pour une SCP ; le suivi est léger avec une consultation à trois mois et six mois, puis une hospitalisation courte à un an pour faire le bilan.

Un des désavantages principaux de la radiochirurgie par Gamma Knife est que, contrairement à la Stimulation Cérébrale Profonde, la lésion induite est irréversible. Par ailleurs, il n’a pas la même précision que l’implantation d’electrodes dans la mesure où il n’y a pas de contrôle électrophysiologique mais la présence d’IRM très performantes diminue considérablement ce risque.

Enfin, l’effet du Gamma Knife est progressif et la diminution des tremblements n’est pas détectable immédiatement après la procédure, mais apparait également progressivement avec le temps. Le suivi se fait tous les trois mois par un contrôle IRM.

Les risques de complications sont limités mais certains patients peuvent développer un œdème induit par la lésion ; si cet œdème touche la capsule interne, une perte d’une partie de la motricité (parésie) du bras, en général transitoire, peut être observée.

Les contre-indications à la radiochirurgie par Gamma Knife s’adressent principalement aux personnes qui ne peuvent passer d’IRM (Imagerie par Résonnance Magnétique), comme par exemple les porteurs de pacemaker.